El gasto sanitario español en relación al conjunto de países de la OCDE

La OCDE ha publicado recientemente su informe anual sobre el gasto sanitario en los países miembros: OECD Health Data 2012. En esta entrada del Blog comentaremos la situación del gasto sanitario español en comparación con la media de los países de la OCDE.

En el primer gráfico adjunto (hacer clic sobre el mismo para verlo más grande) se presenta la tasa de crecimiento media en términos reales del gasto sanitario total (público y privado) y público, para el conjunto de los países de la OCDE.

La tasa de crecimiento real de los gastos sanitarios se redujeron drásticamente en casi todos los países de la OCDE, lo que supone una cambio de tendencia respecto al periodo 2000-2009, cuando la variable crecía de media anual y en términos reales a una tasa cercana al 5%. De hecho, en el bienio 2009-2010 el gasto total sanitario registró un crecimiento cero en términos reales en el conjunto de la OCDE, mientras que el gasto público sanitario se reducía de media en un 0,5% en términos reales.

En el segundo gráfico se presenta las tasas de crecimientos medias en términos reales del gasto sanitario por países para los periodos 2000-2009 y 2009-2010. El mayor recorte de los gastos sanitarios entre 2009 y 2010 se concentró en los países europeos más afectados por la recesión (en este grupo se encuentran dos de los tres países de la zona del euro intervenidos): Irlanda (-7,6%), Islandia (-7,5%), Estonia (-7,3%) y Grecia (-6,5%). Fuera de Europa, el crecimiento del gasto sanitario se desaceleró en 2010 (en comparación con las tasas de crecimiento medias en términos reales del periodo 2000-2009) hasta aumentar tan sólo un 3% en los Estados Unidos, Canadá y Nueva Zelanda. [1]. Por último, el gasto sanitario en España aumento, en términos reales, un 5,6% de media anual entre 2000 y 2009, ligeramente por encima del promedio de los países de la OCDE (4,7%), en ambos casos muy por encima de la tasa de crecimiento real media de la economía (más en el caso español).

En el tercer gráfico se presenta el gasto sanitario total en % del PIB, dividido entre el público y el privado, para los países de la OCDE en el año 2010 o 2009, según los datos disponibles para cada país. [2]

Por lo que respecta a España, en el año 2009, el gasto total sanitario se situó en el 9,6% del PIB, casi en la media de los países de la OCDE (9,5%). Entre 2007 y 2009 el gasto sanitario total aumentó casi un punto porcentual, pasando del 8,5% en 2007, al 9,0% en 2008 y al 9,6% en 2009. Esta tendencia de aumento de la ratio gasto total sanitario/PIB fue el resultado de dos factores: i) el aumento del numerador (gasto sanitario), aunque a menor ritmo que en 2000-2007; y ii) la desaceleración del denominador (PIB), por la profunda recesión económica.

En el último gráfico aparecen las cifras de gasto sanitario total per cápita, público y privado, para los países de la OCDE para los años 2009 o 2010, en función de los datos disponibles para cada país. [3]

Como se puede observar en el gráfico, en primer lugar, España se sitúa por debajo del promedio de la OCDE en términos del gasto sanitario total, con un gasto de 3076 dólares por habitante en 2009, frente a un promedio de 3268 dólares por habitante en la OCDE.

En segundo lugar, el sector público es la fuente principal del gasto sanitario en todos los países de la OCDE, con la excepción de Chile, EE.UU. y México. Para el caso de España, la proporción del gasto sanitario público en el total del gasto sanitario alcanzó el 73,6% en 2009, una proporción ligeramente superior al promedio de la OCDE (72,2%). Los países con una mayor financiación pública de los gastos sanitarios son el grupo de países nórdicos (Dinamarca, Noruega, Islandia y Suecia), el Reino Unido y Japón.

Por último, puede ser interesante destacar algunos indicadores de gasto sanitario del informe relativos a España para el año 2010:

• España tiene un número de médicos por cada 1000 habitantes (3,8) por encima de la media de los países de la OCDE (3,1), pero un número de enfermeras por cada 1000 habitantes (4,9) por debajo del promedio de la OCDE (8,7).
• El número de camas en hospital por cada 1000 habitantes en España (2,5) se sitúa por debajo de la media de los países de la OCDE (3,4).
• En España, el número de unidades de Imagen de Resonancia Magnética (IRM) se situó en 10,7 por millón de habitantes, por debajo del promedio de la OCDE (12,5). Y el número de unidades de Tomografia Axial Computerizada (TAC) se situó en 15,0 por millón de habitantes en España, nuevamente por debajo del promedio de la OCDE (22,6).

Aunque es verdad que el gasto sanitario en España se sitúa en el promedio de los países de la OCDE, el problema es que ha estado creciendo en términos reales muy por encima del crecimiento real de la economía durante la última década, incluyendo los primeros años de la crisis, 2008 y 2009. Por ello,  en momentos de desaceleración drástica del crecimiento económico, la tasa de variación anual del gasto sanitario público no debería haber aumentado más que la tasa de variación anual del PIB real.

En nuestra opinión, los recortes en Sanidad están más que justificados ante la actual coyuntura económica y las opciones son diversas, pero no excluyentes. Aquí presento una lista no exhaustiva:

• Reducción temporal de los salarios de los profesionales de la sanidad, eliminando complementos salariales autonómicos no contemplados a nivel nacional. Está medida ya ha sido implantada en algunas CC.AA., pero debería generalizarse homogeneizando los salarios a nivel estatal.
• Introducción del copago en los gastos farmacéuticos, exclusión de medicamentos de la financiación pública e introducción en mayor medida de genéricos. Estas medidas ya han sido aprobadas por el Gobierno del Estado. En este caso, se traslada gasto sanitario público a gasto sanitario privado.
• Paralización de nuevas inversiones en salud (hospitales y centros de salud). Esta medida ha sido ya tomada en la mayoría de las CC.AA.
• Traspaso selectivo de la gestión pública de algunos hospitales y centros de salud a la iniciativa privada. Esta medida ya han sido puesta en marcha en algunas CC.AA. con éxito.
• Introducción del copago en estancias hospitalarias, atención primaria y especializada. Esta medida no se ha introducido todavía en España y ha tenido éxito en otros países europeos en la contención del gasto sanitario. En este caso, se trasladaría nuevamente gasto sanitario público a gasto sanitario privado.
• Acelerar en mayor medida el paso de la hospitalización del paciente hacia la atención ambulatoria y la cirugía ambulatoria (aumento de la eficiencia).
• Fusionar en mayor medida centros de salud primaria y especializada y de algunos servicios especializados de hospitales (aumento de la eficiencia).

-----

[1] Las tasas de crecimiento reales del gasto sanitario para el periodo 2009-2010 no están disponibles para Australia, Japón, Luxemburgo, Israel, España y Turquía.

[2] En los Países Bajos, no es posible distinguir entre los gastos públicos y privados relacionados con las inversiones (parte azul intermedia).

[3] Los datos se expresan en dólares de EE..UU. ajustados por la Paridad de Poder de Adquisitiva (PPA), lo cual permite comparar los gastos sanitarios entre los países. La PPA es el tipo de cambio que iguala el coste de una cesta dada de bienes y servicios entre diferentes países.

Compromisos de gasto público futuro no financiados y solvencia fiscal a largo plazo

En la actualidad prestamos demasiada atención al proceso ajuste fiscal que la economía española ha iniciado en el horizonte del año 2013-2015 pero estamos olvidando que la solvencia de la política fiscal a largo plazo depende de las reformas que tomemos hoy para controlar el gasto público estructural en el horizonte temporal del año 2050. El no hacer nada hoy supone trasladar un importante aumento de impuestos y/o una bajada drástica del gasto público a las generaciones futuras. En última instancia no es más que un problema de equidad impositiva intergeneracional. [1]

Este ajuste fiscal de carácter estructural por el lado del gasto tiene que ver básicamente con la contención de los partidas relacionadas con el envejecimiento de la población, es decir, las pensiones y la sanidad. Este problema no es exclusivo de la economía española sino que es compartido con la mayoría de las economías avanzadas. Las reformas aprobadas recientemente en el terreno de la contención del gasto de la pensiones se muestran claramente insuficientes en la mayoría de los países y en la sanidad ni siquiera han comenzado. En una entrada reciente del Blog ya abordamos este problema para el caso de la economía española.

El problema subyacente se plantea por el hecho de que la población de las economías avanzadas continúa envejeciendo sin posibilidad de retorno y los gobiernos han "prometido" durante décadas un montante futuro de gasto público que no está en la actualidad garantizado en los presupuestos, es decir, no tiene financiación y, por lo tanto, no está contabilizado en el stock de deuda pública. Este tipo de gasto público no contabilizado en el presente se conoce en la terminología del FMI como contingent liabilities o unfunded liabilities ("pasivos contingentes" u "obligaciones no financiadas"). 

El alcance del problema al que se enfrentan los gobiernos (y las actuales y futuras generaciones) de las economías avanzadas se puede ver en el cuadro adjunto (haciendo clic en él se puede ver ampliado).

En este estudio del FMI publicado en 2009, el organismo internacional estimaba que los gobiernos del G-20 habían comprometido (de media) gasto público futuro relacionado con el envejecimiento de la población sin fondos presupuestados que podría alcanzar el 409% del PIB para el horizonte temporal del 2050, tal y como  aparece reflejado en la tercera columna del cuadro. En el caso de España llegaría nada menos que al 652% del PIB actual. El valor presente neto que aparece en el cuadro representaría la cantidad de fondos públicos necesarios que deberían provisionarse hoy (en % del PIB)  para financiar las obligaciones futuras derivadas de los  compromisos de gasto consolidados en los capítulos de pensiones y de sanidad.

La importancia relativa de este problema se puede relativizar si comparamos el gasto público adicional inducido por la actual crisis económica respecto a estas obligaciones futuras no contabilizadas en los presupuestos (última columna del cuadro). Para la media de los países del G-20 el impacto de la crisis económica de 2008 sobre los presupuestos solamente representaría el 10,8% del gasto público futuro no financiado relacionado con el envejecimiento de la población. Para el caso de la economía española esta ratio estaría muy por debajo de la media, representando un 5,9%, lo que reflejaría la mayor gravedad relativa al que nos enfrentamos en nuestro país.

En el gráfico adjunto se puede ver las proyecciones que la Oficina Presupuestaria del Congreso de los EE.UU. (CBO) ha realizado para ilustrar la gravedad del problema. Cuando se contabilizan los compromisos de gasto público relacionados con le envejecimiento de la población (alternative escenario) la CBO estima que el stock de deuda pública de EE.UU. llegaría al 420% del PIB en el año 2050 y al 950% del PIB en el 2070, siempre que no se aprueben reforma drásticas hoy en los programas federales de salud (Medicaid y Medicare) y en el sistema público de seguridad social.

-------------------------------------

[1] Situación en la cual las futuras generaciones tienen el derecho a una herencia adecuada que les permita un nivel de vida no menor al de la generación actual.

El gasto público en sanidad sigue creciendo en los países de la OCDE

La OCDE acaba de publicar los últimos datos disponibles del gasto total en sanidad (privado y público) de los países miembros. Los datos hasta el año 2008 se pueden consultar en la publicación OECD Health Data 2010: Statistics and Indicators. En todos los países de la OCDE el gasto total en sanidad sigue creciendo más rápidamente que el PIB y la media en % del PIB ha pasado del 7,8% en el año 2000 al 9,0% en el año 2008, último dato disponible (véase gráfico adjunto; hacer click sobre el mismo para hacerlo más grande). Por un lado, EE.UU. es la economía con un  mayor gasto total en sanidad con el 16,0% del PIB, aunque también es el país con una proporción mayor del gasto sanitario privado. Por otro lado, en el gráfico se puede observar que en aquellos países que en el año 2008 se registró una gran caída del crecimiento real, el gasto total en sanidad continúo creciendo a pesar de la recesión.  En este grupo sobresale el caso de Irlanda, donde la ratio sobre el PIB del gasto total en sanidad pasó del 7,5% en 2007 al 8,7% en 2008, mientras que en España se elevó del 8,4% al 9,0%.

Los factores que impulsan al alza el gasto total en salud son tres: a) Las expectativas de crecimiento de la población; b) el envejecimiento de la población; y c) la introducción de mejoras tecnológicas al campo de la salud. El informe de la OCDE señala que estos factores continuarán aumentando los costes sanitarios en un futuro.

Uno de los factores que más está impulsando el aumento del gasto en salud en las últimas décadas es la introducción de nuevas tecnologías médicas que tienden a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. El informe muestra que ha habido un rápido crecimiento en la utilización de la Tomografía Axial Computerizada (TAC)  y de la Imagen por Resosancia Magnética (MRI).

Como se puede ver en los dos gráficos adjuntos, las unidades de MRI per cápita más que se duplicaron  en promedio entre los países de la OCDE entre 2000 y 2008, hasta alcanzar las 13 unidades por millón de habitantes en 2008, frente a las 6 unidades de media en el año 2000. Adicionalmente, el número de equipos de TAC alcanzó las 24 unidades por millón de habitantes en 2008, frente a las 19 unidades en el año 2000. Estas tecnologías son caras de adquirir y su coste por diagnóstico es muy elevado. Además no está clara su eficacia generalizada en muchos casos.

Dadas la cifras de crecimiento imparable de los gastos públicos en sanidad y la urgencia de reducción de los déficit públicos en la mayoría de los países de la OCDE, muchos gobiernos deberán en los próximos años abordar una reforma en profundidad de los sistemas públicos de salud. Si no se reduce el gasto sanitario, las autoridades económicas se verán obligadas a reducir otros programas de gasto público y/o a introducir el copago de los ciudadanos en el ámbito de la salud (nuevos impuestos).

Se abre otro frente más para el Gobierno de España en el ajuste fiscal de los años 2011 y 2012. Tiempo al tiempo.

Las cifras de la cobertura sanitaria en la economía americana

El discurso de ayer del Presidente Obama ante las dos Cámaras del Congreso estadounidense sobre la reforma sanitaria propuesta en su país coincidió (¿casualidad?) con la publicación de la Oficina del Censo de los Estados Unidos (del inglés U.S. Census Bureau y homóloga del INE español) del Informe 2008 sobre el Ingreso, la Pobreza y Cobertura del Seguro Médico en EE.UU. Las cifras de la cobertura sanitaria en la economía americana cubren el periodo 1987-2008 y no hacen más que avalar la propuesta de reforma.

En el primer gráfico se puede apreciar como el número de personas en EE.UU. no cubiertas por ningún tipo de seguro ha aumentado desde 1987 a 2008 (31,1 a 46,3 millones), deterioro relativo más significativo si tomamos las cifras en función de la ratio del número de personas no cubiertas sobre el total de la población (12,5% al 15,4%).

En el segundo gráfico se presenta la población americana distribuida por tipo de cobertura sanitaria en los años 2007 y 2008: a) seguro médico privado; b) seguro médico financiado por el Gobierno; y c) no cubiertos por ningún seguro (hay que tener en cuenta que los tipos de cobertura y los subtipos no son excluyentes y puede haber gente cubierta con más de un tipo de seguro anual).

En primer lugar, la tasa de cobertura del seguro médico privado disminuyó entre el año 2007 y el 2008 (tanto en el apartado de cualquier plan privado como en la cobertura por las empresas por estar empleado) o se mantuvo (compra directa a la compañía de seguros). Por el contrario, aumentó las tasas de cobertura del seguro médico financiado por el gobierno en todos los apartados: a) en el programa Medicare (para las personas mayores de 65 años); b) en el programa Medicaid (para cierto umbral de pobreza de la población); y c) en los programas de salud de los militares en activo, retirados, veteranos de guerra y sus dependientes. Finalmente, en este año de recesión aumentó ligeramente la tasa de la población no cubierta por cualquier tipo de seguro médico (privado o público) pasando del 15,3 al 15,4% de la población.

En el tercer gráfico aparecen reflejadas las cifras de las tasas de población sin cobertura médica del total de los niños (9,9% del total), de los niños que se sitúan en el umbral de la pobreza (15,7% del colectivo sin cobertura), por edad (destaca la mayor falta de cobertura médica de los adolescentes, un 11,6% del total del colectivo) y, por último por raza (menor cobertura de los hispanos, 17,2%, sea cual sea la raza que declaren en la encuesta).